معروض طلب علاج من الديوان الملكي

التاريخ: ___/___/______ معالي رئيس الديوان الملكي الموقر السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وأسأل الله أن يحفظكم ويسدد خطاكم. الموضوع: معروض طلب علاج أتقدم لسموكم الكريم بهذا المعروض، راجياً من الله أولاً ثم من كرمكم وعطفكم الأبوي مساعدتي في علاج حالتي المرضية التي عجزتُ عن تحمل تكاليفها. البيانات الشخصية: الاسم رباعياً: ___________________ رقم الهوية الوطنية: ___________________ العمر: ______ محل الإقامة: ___________________ رقم الجوال: ___________________ رقم جوال أحد الأقارب: ___________________ أعاني — حفظكم الله — من [اسم المرض / التشخيص]، وقد تم تشخيص الحالة في [اسم المستشفى] بتاريخ ___/___/______. يتطلب العلاج [نوع العلاج المطلوب: عملية جراحية، علاج كيميائي، زراعة عضو، علاج بالخارج، إلخ]، وتقدر تكلفته بـ [_______] ريال تقريباً، وهو مبلغ يفوق قدرتي وقدرة أسرتي بكثير. وقد سعيت في الحصول على العلاج من خلال [الجهات التي راجعتها: التأمين الصحي، وزارة الصحة، الجمعيات الخيرية، إلخ]، إلا أن [ما زال الجزء الأكبر من التكلفة غير مغطى / لم تتم الموافقة على نقل الحالة للخارج / يلزمني علاج خاص غير متوفر محلياً]. لذا، أتوسل إلى مقامكم الكريم التكرم بالنظر في حالتي ومساعدتي في تأمين العلاج اللازم، إنقاذاً لحياتي ولأسرتي التي تعتمد عليّ. أرفق بمعروضي هذا: - صورة من الهوية الوطنية - التقارير الطبية الرسمية المختومة من المستشفى - تقدير تكلفة العلاج الرسمي - صورة من بطاقة التأمين الصحي (إن وجدت) - [أي مستندات أخرى داعمة] اللهم احفظ ولاة أمرنا وأطل في أعمارهم وارزقهم البطانة الصالحة، آمين. والسلام عليكم ورحمة الله وبركاته، مقدم المعروض: ___________________ رقم الهوية: ___________________ التوقيع: ___________________

التاريخ: [التاريخ] معالي رئيس الديوان الملكي الموقر السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد، الموضوع: معروض طلب علاج على نفقة الدولة داخل المملكة أتشرف برفع هذا المعروض إلى معاليكم، راجياً من الله ثم منكم مساعدتي في تأمين علاج حالتي بعد أن عجزت عن تحمل تكاليفه. الاسم رباعياً: [الاسم الرباعي] رقم الهوية الوطنية: [رقم الهوية] العمر: [العمر] مصدر الدخل: [جهة العمل أو مصدر الدخل] محل الإقامة: [المدينة] رقم الجوال: [رقم الجوال] أعاني — حفظكم الله — من [التشخيص]، وقد أوصى الطبيب المعالج في [اسم المستشفى] بإجراء [الإجراء أو العلاج المطلوب] داخل المملكة دون تأخير، وتقدّر تكلفته بـ [المبلغ] ريال وفق عرض التكلفة الرسمي المرفق. ولا تغطي [التأمين الصحي أو وضعي الحالي] هذه التكلفة، ودخلي الشهري [الدخل الشهري] ريال بالكاد يفي بمتطلبات أسرتي. وقد راجعت [الجهات التي راجعتها] دون التوصل إلى تغطية كافية، والتأخير — بحسب التقرير الطبي — يزيد الحالة سوءاً. لذا ألتمس من معاليكم التكرم بالتوجيه بعلاجي على نفقة الدولة في أحد المستشفيات المتخصصة، أو تحمّل ما تبقى من التكلفة. المرفقات: - صورة من الهوية الوطنية - التقرير الطبي الرسمي المختوم من المستشفى - عرض تكلفة العلاج الرسمي - [ما يثبت الدخل أو العجز عن السداد] جزاكم الله خيراً، وجعل ما تبذلونه في ميزان حسناتكم. والسلام عليكم ورحمة الله وبركاته، توقيع مقدم المعروض: ___________________

التاريخ: [التاريخ] مقام خادم الحرمين الشريفين — حفظه الله ورعاه — السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد، الموضوع: معروض طلب علاج بالخارج أرفع لمقامكم الكريم هذا المعروض وأنا في حال يعلمها الله، راجياً منه سبحانه ثم من عطفكم النظر في حالتي التي لم يعد لها علاج متاح داخل المملكة. الاسم رباعياً: [الاسم الرباعي] رقم الهوية الوطنية: [رقم الهوية] العمر: [العمر] محل الإقامة: [المدينة] رقم الجوال: [رقم الجوال] شُخّصت حالتي في [اسم المستشفى المتابع للحالة] بـ [التشخيص]، وأفاد التقرير الطبي بأن العلاج اللازم هو [الإجراء أو العلاج المطلوب]، وأنه غير متوفر داخل المملكة ويستدعي تحويلي إلى مركز متخصص خارجها. وقد رُشّح [اسم المستشفى بالخارج] في [الدولة] لإجراء العلاج، وتقدّر تكلفته وفق العرض الرسمي المرفق بـ [المبلغ] ريال، عدا تكاليف السفر والإقامة لي ولمرافقي. وقد راجعت [الجهات التي راجعتها: التأمين الصحي، الجهة الصحية المختصة، الجمعيات الخيرية]، ولا تزال التكلفة فوق طاقتي وطاقة أسرتي. لذا ألتمس من مقامكم الكريم التكرم بالموافقة على علاجي بالخارج أو المساهمة في تكلفته، إنقاذاً لحياتي ولأسرتي التي تعتمد عليّ. المرفقات: - صورة من الهوية الوطنية - التقارير الطبية المختومة، وما يثبت عدم توفر العلاج داخل المملكة - عرض التكلفة الرسمي من المستشفى المرشح - [رأي استشاري ثانٍ أو تقارير فحوصات حديثة] حفظكم الله وأمدّ في عمركم على طاعته. والسلام عليكم ورحمة الله وبركاته، توقيع مقدم المعروض: ___________________

التاريخ: [التاريخ] صاحب السمو الملكي ولي العهد — حفظه الله — السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد، الموضوع: معروض طلب علاج لوالد/والدة أرفع لسموكم الكريم هذا المعروض نيابةً عن [والدي / والدتي]، راجياً من الله ثم من سموكم النظر في الحالة بعين الرحمة والرأفة. بيانات المريض: الاسم رباعياً: [اسم المريض رباعياً] رقم هوية المريض: [رقم الهوية] العمر: [العمر] المستشفى المتابع للحالة: [اسم المستشفى] بيانات مقدم المعروض: الاسم: [اسم مقدم المعروض] رقم الجوال: [رقم الجوال] محل الإقامة: [المدينة] يعاني — حفظكم الله — من [التشخيص]، وحالته تستدعي [الإجراء أو العلاج المطلوب] وفق التقرير الطبي المرفق، وتبلغ التكلفة المقدّرة [المبلغ] ريال حسب عرض المستشفى. وأنا المعيل الوحيد له، ودخلي الشهري [الدخل الشهري] ريال لا يحتمل هذه التكلفة مع مصاريف أسرتي. وقد سعيت لدى [الجهات التي راجعتها] دون الوصول إلى تغطية كافية، وحالته — أطال الله في عمره — لا تحتمل التأخير. لذا ألتمس من سموكم التكرم بالنظر في علاجه أو المساهمة في تكلفته، وأتحمل مسؤولية صحة ما ورد في هذا المعروض. المرفقات: - صورة من هوية المريض وصورة من هوية مقدم المعروض - التقارير الطبية المختومة والحديثة - عرض تكلفة العلاج - ما يثبت صلة القرابة (كرت العائلة أو سجل الأسرة) أسأل الله أن يحفظ سموكم ويجزيكم خير الجزاء. والسلام عليكم ورحمة الله وبركاته، توقيع مقدم المعروض: ___________________